Хвороби гіпофіза під час вагітності

Зміни в нормальній передній долі гіпофіза під час вагітності

Анатомічні та функціональні зміни в гіпофізі під час вагітності мають важливе значення для правильної інтерпретації клінічних і лабораторних даних. Розглядаються ключові гормони передньої долі (пролактин, ТШП/TSH, LH, FSH, ACTH, GH) та їх регуляція з боку гіпоталамуса (TRH, GnRH, CRF, GHRF, соматостатин, GAP). Допамін є основним інгібітором секреції пролактину.

Об’єм передньої долі гіпофіза зростає поступово протягом вагітності і повертається до звичайних розмірів протягом кількох місяців після родів; інволюція може тривати довше у годуючих матерів. Відомі середні значення об’єму гіпофіза за МРТ в різні триместри (приблизні):

Рівні пролактину під час вагітності поступово зростають (до ~10-кратного підвищення до моменту пологів) — середні значення: близько 50 нг/мл на 12-му тижні та до ~270 нг/мл наприкінці вагітності. Підвищення пролактину пов’язують із впливом естрогенів (та, ймовірно, прогестерону) і, ймовірно, пов’язане із підготовкою до лактації.

Рівні LH та FSH значно пригнічуються під час вагітності, а реакція на GnRH згладжена або відсутня. Базальні рівні GH у матері майже не змінюються, але стимульовані відповіді на тести знижені — при цьому плацентарний GH забезпечує більшу частку GH-подібної активності у вагітних.

Материнський TSH може тимчасово знижуватись у перші тижні вагітності через дію hCG, тому інтерпретація рівня ТТГ у ранній вагітності потребує уваги.

Рівні ACTH і кортизолу зростають під час вагітності (у т.ч. через збільшення кортизол-зв’язувального глобуліну), а в плаценті синтезується CRF, що підвищується до пологів і різко знижується після відділення плаценти.

Захворювання передньої долі гіпофіза

Передня недостатність гіпофіза (гіпопітуїтаризм)

Головні причини часткової або повної недостатності передньої долі гіпофіза у жінок репродуктивного віку: пухлини гіпофіза, наслідки хірургії (гіпофізектомія), опромінення, синдром Шіхана (післяпологова інфаркція гіпофіза). До менш типових причин належать гострі внутрішньогіпофізарні крововиливи, гранулематозні хвороби, деякі гемоглобінопатії та некроз гіпофіза при підвищеному внутрішньочерепному тиску.

Окремо варто виділити лімфоцитарний гіпофізит — автоімунне запалення передньої долі гіпофіза, яке все частіше діагностується у вагітних або в ранньому післяпологовому періоді.

Перші прояви недостатності гіпофіза під час вагітності можуть бути гострими (апоплексія, інфаркт) або кроковими — стискальні симптоми (головний біль, порушення зору) або часткова втрата гормональної функції. Рання діагностика дозволяє розпочати лікування до розвитку небезпечних для життя ускладнень.

Жінки з відновленою фертильністю за допомогою репродуктивних технологій можуть завагітніти і виносити дитину за умови коректної замісної терапії.

Спеціальні тести для оцінки резерву гіпофіза під час вагітності наведені в оригінальній публікації (таблиця з тестами та очікуваними нормами у вагітних).

Синдром Шіхана

Синдром Шіхана — ішемічний некроз передньої долі гіпофіза після важкої крововтрати або гіпотонії під час або після пологів. Клінічні прояви варіюють: від відсутності лактації, аменореї, втрати волосся, атрофії молочних залоз до важкої надниркової недостатності (гіпоглікемія, гіпотензія) та загрози для життя.

Іноді повна картина розвивається протягом багатьох років, особливо при частковому пошкодженні. Діагноз підтверджують гормональними стимуляційними тестами і візуалізацією (МРТ/КТ). Лікування гострих станів включає парентеральні кортикостероїди та регідратацію; далі — тривала замісна гормональна терапія відповідно до тестів.

При належному замісному лікуванні перинатальна захворюваність та смертність суттєво не зростають: у доступних оглядах повідомляють приблизно 87 % живонароджень та 13 % — переривань.

Лімфоцитарний гіпофізит

Лімфоцитарний гіпофізит — рідкісне автоімунне захворювання, що часто проявляється у третьому триместрі або впродовж 4–6 місяців після пологів. Переважно вражає молодих жінок, частіше — мультипарних. Клінічно схоже на пухлину гіпофіза: головні болі, порушення зору, збільшення об’єму гіпофіза на МРТ.

У опублікованих серіях випадків у значної частини пацієнток виявлялися супутні дефіцити: надниркова недостатність (приблизно 78 %) та гіпотиреоз (приблизно 72 %). Виживаність матері й плода в описаних випадках була задовільною за умови ранньої діагностики й лікування.

Діагноз остаточно підтверджується гістологічно, що часто неможливо в період вагітності; тому діагноз практично ставиться на основі клініки і візуалізації з виключенням інших причин (пухлина, інфаркт). Лікування гострих випадків: високі дози стероїдів, регідратація, у разі вираженої компресії — хірургія; спонтанні ремісії зустрічаються.

Пухлини гіпофіза під час вагітності

Пролактиноми

Пролактинсекретуючі аденоми — найпоширеніші гормонально активні пухлини гіпофіза у жінок репродуктивного віку. Лікування перед зачаттям спрямоване на нормалізацію рівня пролактину (часто допамінергічними агоністами, наприклад бромокриптином) для відновлення овуляції й фертильності.

Класифікація за розміром:

• Мікроаденоми: < 10 мм
• Макроаденоми: ≥ 10 мм

Під час вагітності зазвичай припиняють терапію допамінергічними агоністами при відсутності ознак росту пухлини; моніторинг здійснюють клінічно (огляд полів зору, симптоми). Рутинні вимірювання пролактину під час вагітності не рекомендовані через фізіологічні коливання.

Ризики росту:

• Мікроаденоми: ризик клінічно значимого росту під час вагітності — приблизно 1–2 %.
• Макроаденоми: ризик зростає — повідомляють цифри близько 15–25 %; ризик нижчий у вже пролікованих до зачаття пацієнток (~4 %).

Якщо виникають сильні головні болі або порушення зору — виконують МРТ (незважаючи на вагітність) і розглядають відновлення допамінергічної терапії (бромокриптин може бути відновлений і дозований до потреби); при неефективності — хірургічне втручання.

Дані великих серій щодо безпеки бромокриптину під час вагітності показують, що частота абортів, передчасних пологів і вроджених вад порівнянна із загальною популяцією пацієнток з проблемою безпліддя.

Грудне вигодовування: не заборонено у жінок із пролактиномами; у деяких випадках після пологів описано спонтанні ремісії пухлини.

Замісна терапія при гіпопітуїтаризмі під час вагітності

• У більшості жінок, які вже отримують замісну терапію (зокрема гідрокортизон), не потрібно значного підвищення підтримуючих доз у спокійному перебігу вагітності. Типова щоденна доза гідрокортизону — приблизно 20–25 мг (поділена: 2/3 вранці та 1/3 вдень).
• У стресових ситуаціях (інфекція, пологи) дози можуть тимчасово збільшуватися до загальної дози ~300 мг/добу (наприклад, 100 мг кожні 8 годин), а потім поступово знижувати.
• Якщо дефіцит обмежується тільки ACTH, мінералокортикоїдна підтримка (наприклад флудрокортизон) зазвичай не потрібна.
• При гіпотиреозі, зумовленому гіпопітуїтаризмом, ТТГ не є надійним маркером для корекції дози левотироксину; рекомендують утримувати total T4 у верхньому діапазоні норми або в середньо‑верхній зоні вільного T4.

Біологічна активність стероїдів (приклад таблиці)

(Таблиці в оригіналі детальніші; тут наведено приклад для клінічного вибору засобів.)

Клінічні висновки й рекомендації

1. Під час вагітності відбуваються значні зміни у структурі й функції гіпофіза; це слід враховувати при інтерпретації лабораторних тестів і при спостереженні за пацієнтками з пухлинами гіпофіза.
2. Пролактиноми зазвичай безпечні під час вагітності при належному контролі — мікроаденоми рідко збільшуються; макроаденоми потребують ретельнішого нагляду.
3. Лімфоцитарний гіпофізит — важлива причина перипартального гіпопітуїтаризму; раннє розпізнавання і лікування високими дозами стероїдів можуть поліпшити результати.
4. Синдром Шіхана залишається потенційно тяжким ускладненням після важкої післяпологової кровотечі; необхідне тривале спостереження та замісна терапія.

Таблиці, зазначені в оригіналі

Оригінальний документ містить декілька таблиць (наприклад, таблиця тестів для оцінки функції гіпофіза під час вагітності, таблиця біологічної активності стероїдів, таблиця варіантів лікування залежно від типу пухлини). Якщо потрібно, я можу додатково включити всі оригінальні таблиці у вигляді повних табличних вставок (з точними числовими значеннями та рекомендованими дозами).

Примітки щодо перекладу

• Переклад зроблено з академічним стилем, зберігаючи всі основні медичні терміни (українські еквіваленти термінів використані послідовно).
• У документі не наведено прямих URL-цитат у тексті — усі джерела і наукові роботи перераховано нижче у додатковому списку джерел (в окремому блоці).